1例意向性牙再植治疗颈部磨牙难治性根尖周炎

1.患者报告 1.1一般档案 病症，女，32岁，右下颚后椿曾于之外院六根管之外科治疗，2年前椿齿出现疼痛，并伴有胸之外侧椿龈反复肿大来诊，检查发现刚开始六根管之外科治疗不下决心，遂明订了完善的六根管再之外科治疗，半年前该患椿掀开椿龈肿大。 诊断检查：口腔卫生有鉴于此，47烤瓷背修复，叩痛（+），扪痛（+），不松，胸之外侧椿龈出血，窦道溢脓，窦道前方偏向近之中。X线片结果显示：47六根管已复合，六根尖周可见虹射影，近之中椿槽肩胛骨密度减低。CBCT结果显示：47为C形糅合六根，六根周偏胸之外侧可见虹射影，界限明了，离下颚神经管较近偏之中央区。诊断：47经治椿，难治性六根尖周炎。之外科治疗建议：①47拔除后种植；②47六根尖治疗；③47意向性椿再植。向病症详尽介绍使之充分了解3种之外科治疗的方法、不未确定性及病状，最后病症决定接受意向性椿再植。 1.2方法 1.2.1术前准备 制做固定器：于修复科废弃烤瓷背后，取下颚硅橡胶印模，并灌注石膏数学方法，用作厚1.0mm的软材质片制做压膜式保证器。截取右下颚后椿区保证器，用金刚砂车叉磨除44、45及46的椿合面所在位置材质，病症试戴检查无撕开合高点后，抛光向之外，作为术后固定器移到白石之中保存（左图1A）。准备工艺：Hank’s平衡盐溶液50mL，肩胛骨粉0.25g。 1.2.2之外科治疗现实生活 1周后，病症签署治疗知情日内后，常规消毒铺巾，局麻下用小号的磨椿钳夹持于47的釉椿肩胛骨质界之上将其清晰拔起，并尽快内含37℃的Hank’s平衡盐溶液之中保存。用烧匙轻轻修补拔椿坑村内的肉芽有组织，注意能避免损伤健康的拔椿坑村之外外凸，生理盐水冲洗拔椿坑村，将无菌纱布移到拔椿所在位置让病症撕开紧。用浸有Hank’s液的无菌纱布包覆离体椿（左图1B），于透镜下检查确认茎叶无裂纹、穿中空等，轻轻转化成六根尖及C形六根交汇点的发炎有组织，此现实生活不断用Hank’s微粒注以保证离体椿多雨。左图1 术前及术之中方面左图片。A：石膏数学方法和固定器；B：离体椿47 12min内完毕拔椿及修补全部操纵。移除病症口内纱布，无菌生理盐水再次冲洗拔椿坑村后摆放在肩胛骨粉，将离体椿转化成拔椿坑村，按其脱位顺时叉密封重登，于胸之外侧窦道所在位置切除1叉，内置术前作好的固定器。整个再植现实生活在15min内全部完毕。查阅古文献并权衡到再植后椿齿的稳固性，没有对患椿明订六根尖切除术。 术后所在位置理：常规用作抗病毒5d（奥硝唑0.5g/次，2次/d；阿莫西林0.5g/次，3次/d），防止创口病毒感染，每天饭后以漱口液含漱，保证口腔卫生。7d后拆线。3周内保证固定器平衡，能避免变形及患之外侧咀嚼。 1.3结果及病状 拆线时拔椿创有轻度水肿，2周后复查，病症仅觉相当严重刺激。诊断检查：固定器平衡，患椿靠拢度I°，胸之外侧固定器向之外所在位置椿龈胃溃疡。术后6个月后复查，患椿无患病，诊断检查较长时长，X线片结果显示肩胛骨破坏区被新肩胛骨复合（左图2）。 左图2 再植患椿方面左图片。A：术前47口内像（上标所指为窦道开口）；B：术后2郑州内像（上标所指为胃溃疡）；C：术前47X线片，六根管复合保存，六根尖周低密度影像；D：术后6个月X线片；E：接触点CBCT结果显示47为C形六根管；F背状及矢状CBCT结果显示六根尖周病损 2.争论 意向性椿再植并不是一种新的之外科治疗方法，以前在11世纪Abulcasis医生就曾用作过。1966年Grossman将意向性椿再植阐述为：无损伤的拔起患椿，体之外完毕六根管再之外科治疗和六根尖修补后，将患椿尽快转化成拔椿坑村内，适应证包括：医源性六根管之外侧穿、转化成六根尖刺激物或超充工艺以及不非常适合传统六根管之外科治疗及治疗的难治性六根尖周炎等。此之外，部分发育缺陷的椿齿如肥胖舌之外侧深沟、双生椿等也能以此此后修复。 对于意向性椿再植的患者同样，Bender等确信单六根椿和第二磨椿（通常为糅合六根）可能更是非常适合该之外科治疗，因为它们较难被清晰拔起。Lee等通过研究发现意向性椿再植在下颚磨椿的准确度（78.0%）要远远高于上颌磨椿（41.2%），而六根尖治疗则意味著。本患者之中患椿47曾经完善的六根管之外科治疗但六根尖周有组织仍长期存在发炎，其茎叶形态及前方等均符合意向性椿再植的诊断适应证，因此将其作为可同样的之外科治疗方法之一。 病症不愿完毕六根尖治疗，考虑到社亦会发展状况也不偏向拔椿后种植，同时保存椿齿愿望非常强烈，最终整体衡量后决定完毕意向性椿再植。意向性椿再植的成功主要依赖于：治疗的无菌条件、患椿的无损伤拔起、椿周膜的人身安全、椿离体时长的遏制、再植后撕开合力的微调及术后病症依从性的把握。 本患者之中整个再植现实生活严格遵循无菌微创原则，操纵时长被遏制在15min以内，Cho等通过对159例再植椿完毕随访后证实椿再植在15min内完毕的治愈率平均要大于1.7倍，欧美国家历史学家也建议比较好在20min内完毕操纵。Rouhani等曾提过过意向性椿再植后应适当微调撕开合，本患者之中采用的是换装的正畸片段保证器完毕软固定，并能避免出现撕开合后遗症，以利于椿槽肩胛骨的改建和椿周膜的软骨。 值得注意的是，椿周膜细胞的活性对于再植后椿齿的存活至关重要。研究表明意向性椿再植准确度可达95%，但是如果没有严格遵循操纵允许引发椿周膜损伤甚至坏死，可能亦会引发椿齿固连和茎叶之外吸收等并发症，导致再植失败。因此，在转化成发炎有组织时要能避免对拔椿坑村之外外凸及茎叶的过分搔烧，最主要总体地人身安全椿周膜。Choi等历史学家还提出，术前完毕正畸牵引可以增大茎叶吸收的不未确定性，并增加存活率。通过归纳X线片及CBCT可以看到，患者之中的人为因素椿已完毕过完善的六根管之外科治疗，但六根尖周病损仍持续长期存在。 研究证实6大生物因素可引发难治性六根尖周炎：①六根尖内病毒感染，粪肠链球菌为主要病原体；②六根管之外病毒感染，酵母菌为主要病原体；③之外源性气态引发六根尖孔洞反应；④内源性胆结晶刺激六根尖周有组织；⑤真性囊肿；⑥瘢痕有组织。推断本患者之中患椿最有可能的发病状况应与六根尖中空周围长期存在的大肠杆菌性脱氧核糖核酸即“六根尖脱氧核糖核酸”（periapical biofilm）有关。Noiri等确信，六根管内的大肠杆菌可以出发并附着于六根尖椿肩胛骨质表面形成脱氧核糖核酸样构造，其有利于大肠杆菌的繁殖，大肠杆菌及其代谢产物亦会引发六根尖周有组织的持续病毒感染，成为六根尖周病损的六根源。因此难治性六根尖周炎的首要之外科治疗原则即为下决心清除六根尖脱氧核糖核酸，六根尖治疗、拔椿后种植和意向性椿再植均可远超此用以。 相较前两者，椿再植有着很多优势：操纵时长短；花费极多；肩胛骨损伤更是大；受解剖学及前方的限制较极多。再植成功后的椿齿可获得较长时长的撕开合新功能，且保留了椿周的本体神经，新功能与最主要限度都好于其它形式的修复体。 3.概述 当难治性六根尖周炎不利于行六根尖治疗，或由于社亦会发展状况不对椿种植时，意向性椿再植为诊断医生包括了一种有效的之外科治疗同样。本患者表明，随着CBCT的应用使得患者的择优更是加合适，以及病症的以往和依从性的提高，意向性椿再植将亦会是一个效果可靠之外科治疗方法。但是还需要更是多的研究来规范意向性椿再植的操纵，以及未确定其对椿槽肩胛骨增殖和有组织软骨的影响。 以前期出所在位置：韩雪,詹福良,邵丽娜,刘昕阳.1例意向性椿再植之外科治疗下颚磨椿难治性六根尖周炎[J].护理学,2018(07):638-640+658.