结腺癌同时性肝转移：同期切除 vs 分期切除？

笔记丨南京大学所医院 金克敏

来源丨南京大学所医院肾脏胆外一

（ID：pkucancerhpb）

相关背景

对于在手胃癌同时性肾脏转移，切除根治动切除是病症获得长期存活的举足轻重治疗手段。经过再生化疗或新辅助化疗后，当原发两口和肾脏转移两口均可以切除动切除时，问题演变成了是不该值得一提的是动切除原发两口和肾脏转移两口呢，还是已确定动切除？如果同样已确定动切除，是不该不须动切除甲状腺，还是不须动切除原发两口？本期将就这些问题顺利进引讨论。

问题一：值得一提的是动切除 vs 已确定动切除？

值得一提的是动切除的战精上有：一次动切除原发两口及肾脏转移两口，增大病症的心理负担，减轻病症的经济发展压力，同时可以较长住院等待时间。但是并不是所有的在手胃癌同时性肾脏转移病症都适合引值得一提的是动切除。2015 年刊载的一篇国际多学科诚意推荐劝注意病症不顺利进引值得一提的是动切除：

中最下胃癌；

原发两口位于在手乳及上段食道者，必须引复杂切除方可动切除，或较高危病症；

需引大范栅肾脏动切除（≥ 3 个肾脏段）。下面我们对既往史料顺利进引一个简短回顾。

Dello SA 等的研究成果表明 Pringle 法阻断第一肾脏门会造成乳道淤血，大乳杆菌移位及内毒素胱氨酸，并容易惹来吻合口漏。一项包括 22 篇研究成果的----归纳挖掘出：对跨越 13 年的共有 4494 同上在手胃癌同时性肾脏转移病症引值得一提的是动切除及已确定动切除，两台病症的切除胃癌及患病率相当，但是确立的研究成果均为单中心、回顾性研究成果，因此似乎依赖于同样偏倚。

2015 年 Mayo Clinic 的历史学家 Shubert CR 等根据宾夕法尼亚州外科牙医学院（ACS）的 NSQIP 数据库回顾性归纳了 2005-2013 年间共有 992 在手胃癌同时性肾脏转移病症的临床病理文献资料，并与同时期比如说引肾脏动切除及在手胃癌切除病症的文献资料顺利进引相当。

该研究成果首不须归纳了数据库同时期比如说引在手胃癌切除病症的胃癌情况，然后将原发两口切除需引左半在手乳动切除+造瘘，Miles 精，全部都是在手乳动切除及全部都是在手食道动切除定义为较高危切除，同样，将肾脏三叶动切除精及右面肾脏动切除定义为大范栅肾脏动切除。值得一提的是动切除的情况见图 1。

△ 图 1（自左至右切除比同上慢慢地减很低：很低危乳动切除+小范栅肾脏动切除；很低危乳动切除+大范栅肾脏动切除；较高危乳动切除+小范栅肾脏动切除；较高危乳动切除+大范栅肾脏动切除。）

统计归纳挖掘出对于小范栅肾脏动切除者，值得一提的是动切除（无论联合较高危或很低危原发两口动切除）与比如说肾脏动切除+比如说原发两口动切除相当能显著减很低栅切除期患病率（表 1）。

而对于大范栅肾脏动切除，值得一提的是动切除与比如说肾脏动切除+比如说原发两口动切除相当栅切除期严重胃癌及患病率无统计分析关联，但是这分组病症病同上数较少，尤其是大范栅肾脏动切除+较高危在手食道动切除分组只有 20 同上病症，因此对该大范栅肾脏动切除分组的在手论应果断对待。

△ 表 1

最近，英国历史学家 Vallance AE 等回顾性归纳了 2010 年 1 月底至 2015 年 12 月底共有 6 年间国家乳癌数据库的文献资料，共有 1830 同上病同上确立研究成果，其中 270 同上病症（14.8%）不须引肾脏动切除，259 同上（14.2%）值得一提的是动切除，1301 同上（71.1%）不须引原发两口动切除。

甲状腺必要动切除或值得一提的是动切除的比同上有明显上升，从 2010 年的 26.8% 到 2015 年的 35.6%（p<0.001），各治疗中心的甲状腺必要及值得一提的是动切除的比同上有很大关联，尤其是没有 MDT 及肾脏胆外科参与的中心比同上最很低。临床病理文献资料顺利进引对比挖掘出各分组文献资料并不平衡，甲状腺必要分组胃癌比同上明显较高于其他两台（p<0.001），已确定动切除分组大范栅肾脏动切除比同上明显较高于值得一提的是动切除分组 (p<0.001)。

采用倾向性评分匹配相当，并将诊断后存活者 1 年劝注意者考虑到在外，挖掘出原发两口必要动切除分组与值得一提的是动切除分组及甲状腺必要动切除分组相当 4 年的总致死率无统计分析关联。

问题二：已确定动切除：甲状腺必要动切除 vs 原发两口必要动切除

对于肾脏转移复杂，切除切困难或未动切除的病症，现在一般不须引精前化疗，当肾脏转移两口转变为可动切除时引切除治疗，此时一般不须动切除甲状腺转移两口，即甲状腺必要原则上（Liver first approach）。

甲状腺必要动切除年所有瑞士日内瓦大学的 Mentha 教授于 2006 年设想，共有计 35 同上病症确立研究成果，有 5 同上病症未启动治疗，其中 1 同上死于病菌中毒性休克，3 同上因为病情十分困难，1 同上肾脏转移两口化疗后消失，启动治疗的病症基本上中位存活期为 44 个月底。

随后 MD Anderson 的历史学家 Brouquet A 等报道了 142 同上同时性在手胃癌肾脏转移病症的切除文献资料，其中开端原理 72 同上，值得一提的是动切除 43 同上，甲状腺必要 27 同上。

临床病理文献资料对比上会甲状腺必要分组的肾脏转移两口数目、最大肾脏转移两口厚度、原发两口位于食道及大范栅肾脏动切除比同上均明显较高于其他两台（表 2）。

△ 表 2

MD Anderson 的研究成果最后挖掘出，三种动切除顺序栅切除期患病率及胃癌患病率无统计分析关联，远期存活完全相同，笔记认为甲状腺必要可以获得与开端原理及值得一提的是动切除完全相同的，尤其是肾脏转移两口负荷重者。

随后有很多历史学家对甲状腺必要动切除与原发两口必要动切除顺利进引了对比研究成果，但是所有的研究成果都不是 RCT 研究成果。2015 年刊载的一篇网络----归纳共有确立 18 篇非 RCT 研究成果、3605 同上病症，对比了甲状腺必要、原发两口必要及值得一提的是动切除 3 分组病症的文献资料，挖掘出 3 分组病症的近远期无统计分析关联。

近来有历史学家设想对于局部十分困难期中最下胃癌同时性肾脏转移病症，可以考虑不须性同步放化疗，在原发两口等待切除期间引肾脏转移两口动切除。

来自芬兰的历史学家 Labori K.J 报道 45 同上病症，挖掘出共有 40 同上启动了食道原发两口及肾脏转移两口动切除。末次放疗到肾脏动切除及胃癌动切除的中位等待等待时间分别为 21 天及 60 天。

基本上 6.7% 病症肾脏动切除后及 19% 胃癌精后发生了 Clien-Dindo Ⅲ级以上的胃癌，中位存活期是 49.7 个月底，中位 RFS 为 13 个月底。笔记认为这种革新的甲状腺必要原则上安全和部都是可引。

本期总在手

目前对于在手胃癌同时性肾脏转移的最佳切除顺序和方案并无前瞻性 RCT 研究成果来顺利进引确认。目前的回顾性研究成果都依赖于同样偏倚，虽然在手论大都认为值得一提的是动切除与已确定动切除，甲状腺必要与原发两口必要的近远期并无统计分析差别，但是在手论必须果断对待。基本上来说，值得一提的是动切除及甲状腺必要的比同上越来越较高。

目前的国际上的专家诚意推荐劝注意病症引已确定动切除：

中最下胃癌；

原发两口位于在手乳及上段食道者，必须引复杂切除方可动切除，或较高危病症；

需引大范栅肾脏动切除（≥ 3 个肾脏段）。

甲状腺必要原则上用于劝注意情况：

肾脏转移两口负荷重，未动切除，引精前治疗后再生为可动切除者；

十分困难期中最下胃癌同时性肾脏转移，精前放化疗在手束后等待期间。

编辑｜宇萱

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